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contraccezione d'emergenza David G. WEISMILLER M. D. SC. M. Brody School of Medicine a East Carolina University, Greenville, Carolina del Nord Sono Fam Physician. 15 agosto 2004; 70 (4): 707-714. Le donne possono usare la contraccezione d'emergenza per prevenire la gravidanza dopo nota o sospetta fallimento di controllo delle nascite o dopo un rapporto sessuale non protetto. Molti pazienti non chiedono la contraccezione d'emergenza, perché non sanno della sua disponibilità. Contraccezione d'emergenza è stato un uso off-label di contraccettivi orali dal 1960. prodotti dedicati, il regime Yuzpe (Preven) e levonorgestrel (Plan B), sono stati commercializzati negli Stati Uniti dopo il 1998, ma era stata disponibile in Europa per anni prima. Un terzo metodo approvato di contraccezione di emergenza è l'inserimento di un dispositivo intrauterino. La contraccezione d'emergenza è di circa 75 al 85 per cento efficace. E 'più efficace quando iniziata entro 72 ore dopo il rapporto non protetto. Il meccanismo di azione può variare, a seconda del giorno del ciclo mestruale in cui è iniziato il trattamento. Nonostante il gran numero di donne che hanno ricevuto la contraccezione d'emergenza, non vi sono state segnalazioni di gravi eventi avversi. Se una donna rimane incinta dopo aver usato contraccezione d'emergenza, può essere rassicurato circa la mancanza di negativo contraccezione d'emergenza effetti sullo sviluppo del feto. Può essere utile per i medici di offrire una prescrizione anticipo per la contraccezione d'emergenza in un paziente & # x2019; s normale visita ginecologica per contribuire a ridurre le gravidanze indesiderate. disposizione Anticipo di contraccezione d'emergenza può aumentare il suo utilizzo in modo significativo, senza influenzare negativamente l'uso della contraccezione di routine. La contraccezione d'emergenza, a volte indicato come il & # x201c; giorno dopo & # x201d; pillola, è il controllo delle nascite che le donne possono utilizzare per prevenire la gravidanza dopo nota o sospetta fallimento della contraccezione o di rapporti sessuali non protetti, tra cui violenza sessuale. uso immediato di un contraccettivo di emergenza riduce una donna & # x2019; s rischio di gravidanza per 1 a 2 per cento. L'efficacia dipende dal regime utilizzato e il tempo tra i rapporti non protetti e treatment.1 I motivi più comuni per la ricerca di contraccezione d'emergenza è il fallimento di un metodo contraccettivo di barriera (di solito preservativi) e il fallimento di utilizzare qualsiasi method.2 & # x2013; 5 Un sondaggio nazionale delle donne condotto dalla Kaiser Family Foundation nel 2003, riporta che due terzi delle donne da 18 a 44 anni di età sono a conoscenza di contraccezione di emergenza; solo il 6 per cento delle donne ha riferito di aver mai usato it.6 di analisi di ricerca tendenze aborto dal 2000, quando solo il 2 per cento delle donne ha riferito sempre utilizzando la contraccezione di emergenza, 7 supporta le stime che 51.000 aborti è stato impedito dalla contraccezione d'emergenza utilizzare quello stesso anno, il che suggerisce che un maggiore uso di contraccezione d'emergenza come un metodo di back-up può essere rappresentato fino al 43 per cento del totale calo dei tassi di aborto tra il 1994 e 2000.8 Forza della Raccomandazione L'impiego diffuso di contraccezione d'emergenza richiede familiarità con i metodi, la consapevolezza pubblica della sua disponibilità e, in tutti, ma i sei membri (California, Alaska, Washington, New Mexico, Hawaii, e Maine) dove può essere ottenuto senza prescrizione medica, l'accesso tempestivo ad un professionista sanitario che può fornire una prescrizione. Questo articolo descrive la prova per i metodi, la sicurezza, l'efficacia, i rischi ei benefici della contraccezione d'emergenza. metodi La statunitense Food and Drug Administration (FDA) ha approvato tre metodi di contraccezione d'emergenza (Tabella 1). La combinazione metodo di contraccettivi orali (Yuzpe regime) utilizza 0,1 mg di etinilestradiolo e 1,0 mg di DL-norgestrel (equivalente a 0,5 mg di levonorgestrel) in due dosi preso 12 ore di distanza, a partire entro 72 ore intercourse.5 sessuale non protetto Il solo progestinici metodo utilizza 0,75 mg di levonorgestrel in due dosi prese 12 ore di distanza. La FDA ha autorizzato 13 marche di contraccettivi orali per la sicurezza e l'efficacia quando viene utilizzato per la contraccezione di emergenza (Tabella 2). Metodi approvati di contraccezione d'emergenza Formulazione e il dosaggio Contraccettivo orale combinato 0,1 mg etinilestradiolo e 1,0 mg di DL-norgestrel; due dosi 12 ore a partire entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto Solo progestinici contraccettivo orale 1,5 mg di levonorgestrel una o 0,75 mg due volte levonorgestrel, 12 ore; a partire entro 72 ore di rapporto sessuale non protetto * & # X2014; Il progestinico in Ovral, Lo / Ovral, Ovrette, Ogestrel, ed economici Ogestrel è norgestrel, che contiene due isomeri, uno solo dei quali (levonorgestrel) è bioattivi; la quantità di norgestrel in ciascuna compressa è il doppio della quantità di levonorgestrel. & # X2020; & # x2014; Il trattamento consiste di due dosi prese 12 ore di distanza. Nel 1998, due formulazioni prescrizione specificamente destinati per la contraccezione d'emergenza si sono resi disponibili: Preven e Piano B. Il Preven contraccettivo d'emergenza Kit (Yuzpe regime) si compone di quattro pillole, ciascuna contenente 0,25 mg di levonorgestrel e 0,05 mg di etinilestradiolo; un test di gravidanza; e informazioni sul libro del paziente. L'opzione Plan B è composto da due compresse, ciascuna contenente 0,75 mg di levonorgestrel.9 (tale importo differisce dalla dose di 0,075 mg di norgestrel in alcune pillole di solo progestinico.) Del paziente dettagliata etichettatura medico accompagna entrambi i metodi. C'è un consensus10 generale. 11 che la contraccezione d'emergenza levonorgestrel deve essere somministrato in preferenza al regime Yuzpe dove disponibile perché è più efficace e ha meno effetti collaterali. Inoltre, una Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) multicentrico randomizzato trial12 dimostra che la dose di levonorgestrel non deve essere diviso, ma può essere preso come una singola dose da 1,5 mg. Una dose semplifica l'uso di levonorgestrel senza provocare un aumento degli effetti collaterali. Un'alternativa ai metodi ormonali è l'inserimento del ParaGard T-380A intrauterina di rame contraccettivi fino a cinque giorni dopo il rapporto non protetto. Dopo l'inserimento al fine di contraccezione d'emergenza, questo dispositivo può fornire la contraccezione reversibile per fino a 10 anni. Meccanismi di azione Un unico meccanismo d'azione non è stato identified.13 inibizione o ritardo nella ovulazione e la funzione del corpo luteo insufficiente sono stati segnalati in alcuni women.14 Alcuni studi hanno riportato alterazioni istologiche e biochimiche all'interno dell'endometrio che può portare al fallimento di implantation.15. 16 Un altro studio suggerisce che il meccanismo d'azione è l'interferenza con il trasporto delle tube di sperma, uova, o embryo.17 Non ci sono prove che la contraccezione d'emergenza aumenta l'incidenza di gravidanza ectopica; Tuttavia, nessuno studio si concentrano in particolare su questo tema. Anche se il meccanismo d'azione predominante dei contraccettivi ormonali combinati è più probabile che la soppressione dell'ovulazione, questo effetto non è total.18 ovulazione Breakthrough è stimato in un massimo di 10 per cento dei cicli. Altri meccanismi di azione (cambiamenti nel muco cervicale e dell'endometrio) vengono riconosciuti e inclusi nelle informazioni di prescrizione. modifiche endometriali rendono l'impianto dopo la fecondazione meno probabile e, a seconda di quando sono presi gli ormoni, può essere il meccanismo più comune. Tuttavia, come spesso un effetto post-fertilizzazione si verifica è unknown.19 sincronizzazione Esiste una relazione inversa tra la prevenzione della gravidanza e del tempo da rapporti sessuali non protetti (Figura 1) .20 Questa pendenza ascendente tra i 24, 48, e 72 ore è vero per entrambi i metodi ormonali, e in particolare per il metodo di solo progestinico. In quasi tutti gli studi, la prima dose viene somministrata entro 72 ore dopo il rapporto sessuale non protetto. Un recente studio multicentrico, randomizzato controllato ha trovato che quanto prima la prima dose è stata presa dopo il rapporto sessuale, maggiore è il effectiveness.21 Il tasso di fallimento a 72 ore (tre giorni) dopo la contraccezione d'emergenza ormonale è di circa il 4 per cento. Questo tasso aumenta a 10 per cento a cinque days.20. 21 Effetto del tempo della prima dose di contraccezione d'emergenza sul tasso di gravidanza. Adattato con il permesso di Piaggio G, H von Hertzen, Grimes DA, Van sguardo PF. Tempi di contraccezione di emergenza con levonorgestrel o il regime Yuzpe. Task Force postovulatoria metodi di regolazione della fertilità. Lancet 1999; 353: 721. Effetto del tempo della prima dose di contraccezione d'emergenza sul tasso di gravidanza. Adattato con il permesso di Piaggio G, H von Hertzen, Grimes DA, Van sguardo PF. Tempi di contraccezione di emergenza con levonorgestrel o il regime Yuzpe. Task Force postovulatoria metodi di regolazione della fertilità. Lancet 1999; 353: 721. Alcuni autori suggeriscono che la contraccezione di emergenza può avere qualche beneficio oltre a 72 ore dopo il rapporto sessuale non protetto, 22 & # x2013; 24 ma che l'opzione dovrebbe essere valutato per ogni paziente. I dati non suggeriscono che l'uso di contraccettivi orali può interrompere una gravidanza stabilita. Inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD) rappresenta un'alternativa che può essere efficace cinque a sette giorni dopo un rapporto sessuale non protetto, tranne nei casi di nota infezioni a trasmissione sessuale o lo stupro (a causa del rischio di infezioni a trasmissione sessuale) .25 Effetti collaterali La nausea si verifica nel 30-60 per cento dei pazienti che fanno uso di contraccettivi orali di combinazione per la contraccezione d'emergenza. Essa può verificarsi dopo entrambi i dosaggi di farmaci e tende a durare non più di due giorni. Emesi avviene in 12 a 22 percento dei pazienti. L'incidenza e la gravità della nausea e del vomito diminuzione quando gli agenti antiemetici sono prese un'ora prima della prima dose contraccettivo di emergenza è taken.26. 27 farmaci antiemetici non sembrano essere efficace se presa solo dopo la comparsa di nausea e vomito. Rispetto al metodo di combinazione, la frequenza di nausea e vomito con il metodo solo progestinico è notevolmente inferiore. Questa differenza è anche vero per vertigini e fatigue.21 Non vi è alcuna prova che vomito entro tre ore di ingerire la dose è associato ad un aumento del tasso di fallimento; tuttavia, nessuno degli studi riportati è stato progettato per misurare questo effetto. Ci sono prove limitate su cui basare una raccomandazione per ripetere la dose in caso di vomito. In caso di vomito entro un'ora dopo l'assunzione di entrambi i dosaggi, ripetere il dosaggio può essere considerato. Tuttavia, sembra ragionevole dedurre che se i sintomi gastrointestinali sono estrogeno-mediate secondaria ad un effetto sul sistema nervoso centrale, l'assorbimento della dose deve essere verificata quando dell'emesi. Efficacia Tutti e tre i tipi di contraccezione d'emergenza sono altamente efficaci nel prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale non protetto. E 'stato stimato che l'uso diffuso di contraccezione d'emergenza potrebbe ridurre le gravidanze indesiderate negli Stati Uniti per una metà, che si traduce in 1,5 milioni in meno gravidanze indesiderate. Sulla base di questa proiezione, il numero di terminazioni opzionali potrebbe anche essere ridotta alla metà, potenzialmente con conseguente 700.000 meno abortions.28. 29 Due reviews30. 31 della letteratura pubblicata concluso che l'aliquota efficacia del metodo di combinazione varia tra il 55 e il 94 percento, con una media ponderata del 70 al 74 per cento. Poiché il numero osservato di gravidanze in questi studi è probabilmente sottostimata, il vero tasso di efficacia è probabile che sia almeno il 75 per cento. E 'importante comunicare ai pazienti che questi numeri non si traducono in un tasso di gravidanza del 25 per cento. Piuttosto, vogliono dire che se 1.000 donne hanno rapporti sessuali non protetti nel mezzo due settimane della loro cicli mestruali, circa il 80 sarà una gravidanza. L'uso di pillole contraccettive di emergenza ridurrebbe il numero del 75 per cento, a 20 donne (Tabella 3). Il metodo solo progestinico sembra essere più efficace nel prevenire la gravidanza rispetto al metodo di combinazione pillola. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, 21 la percentuale di gravidanze impedito con il metodo di solo progestinico era 85 per cento rispetto al 57 per cento con la combinazione di contraccettivi orali. Tra i due metodi, il rischio relativo greggio di gravidanza è stato 0,36, un difference.21 significativa Anche se tutti questi metodi riducono il rischio di gravidanza, sono meno efficaci di uso costante di metodi destinati specificamente per la contraccezione di routine (Tabella 4). First-Year Tasso di Guasto familiari metodi di pianificazione Effetti teratogeni I dati limitati sugli effetti teratogeni provengono da un numero relativamente piccolo di report in cui il trattamento non ha avuto successo, e la donna eletta di continuare la gravidanza. Non esistono prove di una specifica sindrome di anomalie o apparente aumento nell'incidenza di anomalie. È importante riconoscere che nessuno studio ha esaminato gli effetti teratogeni associati all'uso di contraccezione orale di emergenza. Numerosi studi del rischio teratogeno del concepimento durante l'uso di routine di contraccettivi orali, tra cui i più anziani, preparati ad alte dosi, hanno trovato nessun aumento risk.32 Controindicazioni Il WHO33 ha concluso che non ci sono controindicazioni al metodo di combinazione orale di contraccezione d'emergenza, tranne la gravidanza. L'American College of Ostetrici e Gynecologists34 afferma che la contraccezione orale di emergenza non deve essere utilizzato in un paziente con una nota o sospetta gravidanza, ipersensibilità a qualsiasi componente del prodotto, o anormale sanguinamento genitale non diagnosticato. Gli eventi avversi associati alla contraccezione d'emergenza per via orale, come gli effetti elencati con le controindicazioni note uso quotidiano di combinazione pillole di controllo delle nascite, non sono stati riportati in studi pubblicati secondo criteri evidence-based. Inoltre, non vi è alcuna prova relativa ad aumentato rischio o di sicurezza in donne che hanno controindicazioni per l'uso di contraccettivi orali giornaliere. La dose giornaliera di ormoni steroidei nei metodi di contraccezione ormonale di emergenza è maggiore di quello usato per la routine contraccezione orale; tuttavia, la durata di utilizzo in quest'ultimo caso è short.35 In una donna con una storia di trombosi idiopatica, il regime solo progestinico può essere preferable.36 Avvio o termine di un metodo contraccettivo di routine Una questione importante per i pazienti dopo la terapia contraccezione di emergenza sta iniziando un metodo contraccettivo di routine. I pazienti possono iniziare la contraccezione ormonale subito dopo la contraccezione di emergenza o attendere fino a quando il prossimo periodo mestruale. Tabella 5 delinea le opzioni per iniziare un metodo di pianificazione familiare a seguito dell'uso di contraccezione d'emergenza. Dopo aver utilizzato la contraccezione orale di emergenza, fino al 98 per cento dei pazienti mestruazioni entro 21 giorni dalla treatment.5 In più della metà dei pazienti, mestruazioni si verifica al time.20 ci si attende in oltre il 90 per cento dei casi, mestruazioni saranno di normale ( per quella donna) durata. Se il paziente ha una storia di cicli mestruali regolari o irregolari non sembra essere un factor.5 contribuendo Se il trattamento contraccezione d'emergenza è dato prima dell'ovulazione, sanguinamento mestruale può iniziare tre a sette giorni prima del previsto. Se il trattamento inizia dopo l'ovulazione, sanguinamento mestruale può venire al momento previsto o essere delayed.3. 21 E 'importante per il paziente a cercare cure mediche, se le mestruazioni non è stata avviata entro 21 giorni. Fornitura Advance Tre studi hanno trovato che i risultati disposizione anticipo maggiore utilizzo di contraccezione di emergenza. Un studio37 scozzese di più di 1.000 donne rispetto disposizione anticipo con la consulenza sulla contraccezione orale di emergenza e come ottenerlo (cioè visitando un medico). Lo studio ha trovato alcuna prova che il provisioning anticipo donne colpite negativamente & # x2019; s comportamenti contraccettivi. La maggior parte delle donne usavano pillole contraccezione di emergenza in modo corretto, tra cui molti che sono stati reclutati dopo aver avuto un aborto e le donne che non avevano mai usato contraccettivi prima. Anche se la differenza nei tassi di gravidanza tra i due gruppi non era statisticamente significativa, gli autori hanno concluso tale disposizione anticipo non fa male e potrebbe aiutare a prevenire la gravidanza. In un study38 San Francisco di più di 200 partecipanti, le donne sono state assegnate in modo sistematico per ricevere una prescrizione anticipo per la contraccezione d'emergenza e l'istruzione (gruppo di trattamento) o solo l'istruzione (gruppo di controllo). Fornire contraccezione d'emergenza in anticipo, ma non solo l'istruzione, aumentato l'uso della contraccezione d'emergenza. I risultati di uno study39 trovato tale disposizione prima della contraccezione d'emergenza è aumentato significativamente il suo utilizzo, senza influire negativamente l'uso della contraccezione di routine. I disegni di studio e le dimensioni del campione non sono sufficienti per dimostrare l'impatto definitivo sulle percentuali di gravidanze indesiderate. Può essere utile per i medici di offrire una prescrizione anticipo per la contraccezione di emergenza per i pazienti a regolari visite ginecologiche per contribuire a ridurre le gravidanze indesiderate. Gli operatori sanitari hanno un ruolo importante da svolgere nel trasmettere informazioni sulla contraccezione di emergenza (Tabella 6) .40 Emergenza Risorse Contraccezione L'autore David G. WEISMILLER, M. D. SC. M. è professore associato e vice presidente del Dipartimento di Medicina di Famiglia presso la Scuola Brody di Medicina alla East Carolina University, Greenville, Carolina del Nord Un laureato di Jefferson Medical College della Thomas Jefferson University di Philadelphia, ha completato una residenza in pratica della famiglia presso l'Università di Virginia center Health Sciences a Charlottesville. Indirizzo corrispondenza con David G. Weismiller, M. D. Sc. M. Dipartimento di Medicina di Famiglia, Brody School of Medicine a East Carolina University, Brody scienze mediche Bldg. 4N-66, 600 Moye Blvd. Greenville, NC 27858-4354 (e-mail: weismillerd@mail. ecu. edu). Ristampe non sono disponibili da parte dell'autore. L'autore indica che egli non ha alcun conflitto di interesse. Fonti di finanziamento: annunciata. L'autore ringrazia Jerri R. Harris, M. P.H. e Rosmarie N. Colt per l'assistenza nella preparazione del manoscritto. Le informazioni e le opinioni contenute in questo articolo non riflettono necessariamente le opinioni o le la politica del AAFP. RIFERIMENTI 1. Westhoff C. pratica clinica. La contraccezione d'emergenza. N Engl J Med. 2003; 349: 1830 & # x2013; 5. 2. Grimes DA, Raymond EG. La contraccezione d'emergenza. Ann Intern Med. 2002; 137: 180 & # x2013; 9. 3. Ho PC, Kwan MS. Un confronto prospettico randomizzato di levo-norgestrel con il regime Yuzpe nella contraccezione post-coitale. Hum Reprod. 1993; 8: 389 & # x2013; 92. 4. Luerti M, Tonta A, Ferla P, R Molla, la contraccezione Santini F. post-coitale dagli estrogeni combinazione / progestinico o l'inserimento IUD. Contraccezione. 1986; 33: 61 & # x2013; 8. 5. Yuzpe AA, Smith RP, Rademaker AW. 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